Data subject request form

SAMPLE

The document can be downloaded below

I. INFORMĀCIJA PAR PĀRZINI:
Pārziņa nosaukums, reģistrācijas nr., adrese:

Sabiedrība ar ierobežotu atbildību “Mobilly”,

Reģ.nr.40003654405, adrese: Dzirnavu iela 91, k-3, Rīga, LV-1011

II. INFORMĀCIJA PAR DATU SUBJEKTU
Vārds uzvārds:
Personas kods (vai dzimšanas datums, ja nav personas koda):
Kontaktadrese:
Tālruņa numurs saziņai:
E-pasta adrese saziņai:
Papildus informācija Jūsu identifikācijai (nav nepieciešama, ja notikusi datu subjekta klātienes identifikācija, datu subjekts pieprasījumu parakstījis ar drošu e-parakstu vai internetbanku autorizāciju):[šeit norādiet datu subjekta ID kartes vai personas pases nr, izdošanas datumu, izdevēja iestādi]

III. INFORMĀCIJA PAR PĀRSTĀVI (JA PIEPRASĪJUMU IESNIEDZ CITA PERSONA DATU SUBJEKTA INTERESĒS)
Vārds uzvārds:
Personas kods (vai dzimšanas datums, ja nav personas koda):
Kontaktadrese:
Tālruņa numurs saziņai:
E-pasta adrese saziņai:
Uz kāda tiesiska pamata Jūs pārstāvat datu subjektu (piem., vecāks, pilnvarnieks, aizgādnis u.c.):
Lūdzu aprakstiet dokumentu, kas apstiprina Jūsu tiesības pārstāvēt datu subjektu un pievienojiet kopiju vai oriģinālu šim pieprasījumam:

IV. VĒLAMAIS ATBILDES SAŅEMŠANAS VEIDS
☐ Klātienē:Pārziņa birojā Rīgā, Dzirnavu ielā 91-3, Rīga, LV-1011☐ Uz sekojošu e-pastu:
☐ Uz sekojošu adresi:

Esmu informēts, ka Pārzinis izvērtēs iepriekš norādītos saziņas kanālus un atbilstoši izsniedzamās informācijas sensitivitātei un apjomam var noteikt atšķirīgus saziņas kanālus, par ko Jūs tiksiet atsevišķi informēts.

V. DATU SUBJEKTA PIEPRASĪJUMA BŪTĪBA:
☐ VĒLOS PIEKĻŪT SAVIEM PERSONAS DATIEM JEB IEGŪT PAR SEVI INFORMĀCIJU
Lūdzu norādiet kādiem personas datiem vēlaties piekļūt?
Lūdzu norādiet kādā statusā Jūsu personas dati varētu tikt pie mums apstrādāti (piem., darbinieks, pretendents, klients, klienta pārstāvis, apmeklētājs u.c.)
Ja vēlaties piekļūt foto vai video ierakstos esošiem personas datiem lūdzu norādiet papildus identificējošu informāciju par sevi (piem., pievienojiet fotogrāfiju, aprakstiet savu izskatu vai apģērbu attiecīgā vietā u.c.)
Ja vēlaties piekļūt video ierakstos esošiem personas datiem lūdzu norādiet datumu un aptuvenu laiku, kad Jūs varējāt būt iekļuvis video novērošanas ierakstos

☐ VĒLOS SAŅEMT INFORMĀCIJU PAR SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDI
Lūdzu norādiet par kādiem personas datiem vēlaties saņemt informāciju?
Lūdzu atzīmējiet Jūs interesējošo informāciju:

* Apstrādes nolūki;

* Apstrādāto personas datu kategorijas;

* Personas datu saņēmēji vai saņēmēju kategorijas, kam personas dati ir izpausti vai kam tos plānots izpaust;

* Personas datu glabāšanas laika posms vai kritēriji laika posma noteikšanai;

* Informāciju par datu subjekta tiesību izmantošanas iespējām, t.sk. par tiesībām uz datu labošanu, dzēšanu, datu apstrādes ierobežošanu un tiesībām iebilst;

* Informācija par tiesībām iesniegt sūdzību uzraudzības iestādei;

* Informācija par personas datu ievākšanas avotiem;

* Informācija par automatizētu lēmumu pieņemšanu (ja tāda ir), tajā ietverto loģiku un paredzamajām sekām.

☐ VĒLOS LABOT SAVUS PERSONAS DATUS
Lūdzu norādiet kādus personas datus vēlaties labot:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu labošanai:
Lūdzu norādiet personas datus kādi tie būtu pēc labojumiem:

☐ VĒLOS DZĒST SAVUS PERSONAS DATUS
Lūdzu norādiet kādus personas datus vēlaties dzēst:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu dzēšanai:

☐ VĒLOS IEROBEŽOT SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDI
Lūdzu norādiet kādu personas datu apstrādi vēlaties ierobežot:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu apstrādes ierobežošanai:

* apstrāde ir nelikumīga, bet es nevēlos, lai dati tiktu dzēsti, bet ierobežoti sekojošu iemeslu dēļ:

Ierobežojumu noteikt līdz: 20 .gada . ;

* apzinoties, ka Pārzinim dati varētu nebūt vairs vajadzīgi, bet man tie varētu būt nepieciešami nākotnē sekojošu iemeslu dēļ:

Ierobežojumu noteikt līdz: 20 .gada . ;

Papildus informējam, ka datu apstrāde tiks ierobežota automātiski sekojošos gadījumos:

– ja ir apstrīdēta arī personas datu precizitāte (uz laiku, kamēr precizitāte tiek pārbaudīta);

– ja Jūs esat iebildis pret Pārziņa leģitīmo interešu nozīmīgumu un pārākumu pār savām leģitīmām interesēm (uz laiku, kamēr Pārzinis pārbauda argumentus un pārvērtē interešu līdzsvaru).

☐ VĒLOS IZMANTOT TIESĪBAS UZ PERSONAS DATU PĀRNESAMĪBU
Lūdzu norādiet veidu kā vēlaties saņemt pārnesamībai pakļauto informāciju (piem., izvietot uz Jūsu iesniegta informācijas nesēja (CD, USB), nosūtīt uz e-pastu):
Ja vēlaties, lai dati tiktu pārsūtīti tieši citam pārzinim, lūdzu norādiet informāciju par saņēmēju (nosaukums, reģ.Nr., juridiskā adrese, e-pasta adrese uz kuru nosūtāma informācija):

Esmu informēts, ka saskaņā ar Vispārīgo datu aizsardzības regulu tiesības uz personas datu pārnesamību attiecas tikai uz tādiem personas datiem, kas attiecas uz datu subjektu, tiek apstrādāti ar automatizētiem līdzekļiem, kā arī apstrāde pamatota uz datu subjekta piekrišanu un/vai pamatota uz ar datu subjektu noslēgta līguma izpildi.
Esmu informēts, ka Pārzinis izvērtēs iepriekš norādītos saziņas kanālus un atbilstoši izsniedzamās informācijas sensitivitātei un apjomam var noteikt atšķirīgus saziņas kanālus, par ko Jūs tiksiet atsevišķi informēts. Sākotnēji lūdzam aplūkot Pārziņa pašapkalpošanās portālos pieejamo informāciju un iespējas to iegūt un saglabāt elektroniskā formātā.

☐ VĒLOS IEBILST SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDEI
Lūdzu norādiet kādai personas datu apstrādei vēlaties iebilst:
Norādiet iebildumu būtību:

* iebilstu pret Pārziņa leģitīmo interešu (sabiedrības interešu, valsts pārvaldes uzdevumu veikšanai nepieciešamo datu apstrādes) nozīmīgumu un pārākumu pār manām leģitīmām interesēm, jo

* iebilstu sava sekojoša e-pasta:

izmantošanu komerciālu paziņojumu saņemšanai;

* iebilstu sava sekojoša tālruņa numura:

izmantošanu komerciālu paziņojumu saņemšanai;

* iebilstu savu datu izmantošanai profilēšanai tiešās tirgvedības vajadzībām.

☐ VĒLOS ATTEIKTIES NO SAVU DATU IZMANTOŠANAS AUTOMATIZĒTA INDIVIDUALA LĒMUMA PIEŅEMŠANĀ VAI LŪGT PĀRSKATĪT AUTOMATIZĒTU INDIVIDUĀLA LĒMUMA PIEŅEMŠANU
Lūdzu norādiet kādu automatizētu personas datu apstrādē nevēlaties, lai Jūsu dati tiktu izmantoti:

Esmu informēts, ka saskaņā ar Vispārīgo datu aizsardzības regulu atteikšanās tiesības neattiecas uz tādām datu apstrādi, kura:

– rada tiesiskas sekas Jums;

– ir vajadzīga, lai izpildītu līgumu starp Jums un Pārzini (šajā gadījumā Jūs varat pieprasīt manuālu lēmuma pārskatīšanu);

– ir atļauta vai uzlikta kā pienākums ar Pārzinim piemērojamiem normatīvajiem aktiem;

– pamatota ar datu subjekta pieprasījumu (šajā gadījumā Jūs varat pieprasīt manuālu lēmuma pārskatīšanu).

Lūdzu norādiet, kurus automatizētus lēmumus vēlaties pārskatīt:
Lūdzu norādiet papildus argumentus, kādēļ pēc Jūsu domām, automatizēts lēmums ir neprecīzs:

VI. PARAKSTI
Datums:
Paraksts:

VII. PĀRZIŅA ZIŅAS PAR PIEPRSAĪJUMA IZPILDES GAITU (iekšējai lietošanai):
Atbildīgā Pārziņa darbinieka vārds, uzvārds, amats:
Veikto darbību apraksts:
Atbildes izsūtīšanas laiks:
Jautājuma atrisināšanas statuss:
Paraksts:

DOWNLOAD